工伤保险待遇及费用给付协议书(精选3篇)
工伤保险待遇及费用给付协议书 篇1
甲方:________________
乙方:________________
乙方________系甲方雇用的木工,________年________月________日上午________时许,乙方在地处______市______南北干道的______商住楼建设工地务工时,从1米7高的脚手架上跌落在地受伤。乙方当即被送入______市中医院治疗,现伤已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期间的一切医疗费用。现甲、乙双方经反复协商,达成一致协议如下:
甲方已经支付乙方的治疗费由甲方承担,不得要求乙方返还,也不得作为本次协议书约定支付费用的抵扣项目。
甲方除支付乙方从本协议生效之日以前的医疗费用以外(已经支付),还支付乙方停工留薪期间的工资、伤残赔偿金(即一次性伤残赔偿金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金)、后续治疗费(包括但不限于第二次手术费用)、护理费、住院期间伙食补助费、交通费等一切因此次工伤保险待遇人民币________元(大写:________万元整)。此款在本协议生效时,由甲方向乙方一次性支付。
本协议生效后,甲方取得追偿权,乙方的相关权利转让给乙方。
本协议生效之后,甲方与乙方的劳动关系解除,工伤保险待遇给付关系全部解决。乙方不得向甲方或者相关单位提出任何要求。
本协议系双方自愿达成,无任何欺诈胁迫,双方签字(盖印)后即具法律效力。
甲方:________________
乙方:________________
见证人:________________
________年________月________日
工伤保险待遇及费用给付协议书 篇2
_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请,经审查,已收材料列表如下:
□工伤认定书(原件)1张
□劳动能力鉴定书(原件)1张
□发票(原件)张(其中住院发票张,门诊发票张)
□鉴定费发票(原件)1张
□住院治疗费用汇总清单(原件)1份
□门诊医疗费用汇总清单(原件)1份
□住院医嘱单(原件)1份
□门诊病历(原件)1份
□出院小结(加盖医院核对章)
□供养亲属的户口本、身份证、在学证明等复印件
□用人单位的开户银行许可证(复印件)1份
本受理单一式三份,社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。
单位电话:_________________单位经办人电话:_________________
工伤职工电话:_________________
_____年_____月_____日
工伤保险待遇及费用给付协议书 篇3
_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请,经审查,已收材料列表如下:
本受理单一式三份,社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。
单位电话:_________________单位经办人电话:_________________
工伤职工电话:_________________
工伤生育科经办人签字:_________________社保财务科负责人签字:_________________
申请人签字:_________________
_____________年_______月_______日
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