涉外离婚起诉状（通用19篇）
涉外离婚起诉状 篇1
原告：_________________，女，______国籍，_____族，__________年______月______日出生，身份证号码：______________住址：_____________。
被告：_________________，男，______国籍，__________年______月______日出生，护照号：______________住址：_____________。
诉讼请求
1、判令原告与被告离婚；
2、本案一切诉讼费用由被告承担。
事实与理由
被告系______________国籍。我与被告于__________年______月______日在__________登记结婚，结婚证号为：_________________(__________)外结字第__________号。婚后因双方一直分居，感情逐渐破裂。我与被告对离婚协商多次，被告也同意离婚，被告并已出具同意离婚的意见和授权______________国律师处理离婚事宜。现我依据中国法律起诉离婚，请法院按双方一致的离婚意见予以判决离婚。
此致
__________市__________区人民法院
起诉人：_________________
__________年______月______日
涉外离婚起诉状 篇2
原告：_________________姓名：_____________;性别：_____________;出生年月：_____________年___________月___________日出生;民族：_____________;家庭住址：_____________。
被告：_________________姓名：_____________;性别：_____________;出生年月：_____________年___________月___________日出生;民族：_____________;家庭住址：_____________。
诉讼请求：_________________
1、判令原告与被告离婚;
2、原被告持有的财产归各自所有;
3、本案一切诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________
此致
_______________人民法院
反诉人：_________________
_____年_____月_____日
涉外离婚起诉状 篇3
原告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
法定代理人： ______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、依法撤销被告股东会于20__年7月13日作出的《关于选举产生新一任董事长的决议》;
2、由被告承担本案的全部诉讼费用;
事实与理由
被告公司有33名股东，原告为股东之一。
_____年_____月_____日，被告公司的部分股东在没有通知全体股东的情况下，擅自作出了《关于选举产生新一任董事长的决议》。
该次股东会的召集程序违反了公司章程第十九条第一款“股东会的召开，应于会召开前十五日通知全体股东”的规定;其表决方式也违反了公司章程的有关规定，损害了原告等股东的合法权益。为此，原告特依法起诉，请求人民法院撤销该决议，支持原告的诉讼请求。
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
涉外离婚起诉状 篇4
原告：_________________广东__________股份有限公司，住所地：_________________广东省汕头市__________工业园，法定代表人：______________。
被告：_________________公司，住所地：_________________，法定代表人：_________________。
诉讼请求：
1、判令被告赔偿原告侵犯原告第__________号“__________”注册商标专用权的经济损失_______________元;
2、判令被告赔偿原告因制止侵权行为所支付的公证费_______________元。
以上共计：_________________人民币_______________万元。
事实与理由：
原告广东---股份有限公司，-所使用的“_______________”商标在_______________年被国家工商总局认定为中国驰名商标。
原告为保全证据，在被告处公证购买了侵犯了原告知识产权的玩具，其中一件是_______________，侵犯了原告第_______________号注册商标“_______________”的专用权。
被告故意销售侵犯原告上述权利的商品，获取非法利益，该行为已构成对原告知识产权的侵犯。
被告故意销售侵犯原告上述权利的商品，获取非法利益，依法应当承担相应的赔偿责任。依据《中华人民共和国商标法》第五十六条第二款规定：_________________“侵权人因侵权所得利益，或者被侵权人因被侵权所受损失难以确定的，由人民法院根据侵权行为的情节判决给予五十万元以下的赔偿。”
据此，原告为维护自身的合法利益，特向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的全部诉讼请求。
据此，原告为维护自身的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法支持原告的全部诉讼请求。
此致
_______法院
具状人：______________
二零__________年__________月__________日
涉外离婚起诉状 篇5
原告：__________，性别：___，___族，生于___年__月___日，住址：_______________，身份证号码_____________________。
被告：__________，性别：___，___族，生于___年__月___日，住址：_______________，身份证号码_____________________。
诉讼请求：
1、请求判令被告向原告偿还支付借款本金人民币______元（大写__________）；
2、请求判令被告向原告支付利息________人民币______元（其中：以人民币________元为基数，按月息__%计算自_____年___月____日起暂计至____年____月_____日，以人民币______元为基数，按月息____%计算自____年____月____日起暂计至_____年___月___日，要求计至实际清偿之日止。）
3、请求判令被告向原告支付违约金人民币_________元(若合约中未约定，则无此项)
4、请求判令本案诉讼费全部由被告承担。
事实与理由：
在____年___月___日，原告与被告签订了一份《借款协议》，协议约定：被告向原告借款人民币_______元，借款期限为期___月，借款期满，被告保证返还借款，否则（____年_____月_____日至____年___月____日），愿支付人民币____元的违约金（若有），借款利息按月息____%计算。另外逾期每天按____%计算加收违约金（若有）。合同签订当日，原告向被告支付了借款人民币________元。在____年_____月____日，原告在原《借款协议》上确认：以上借款按月息___%计算，在____年___月___日前利息已付清，至今（____年___月____日）已欠利息_____元,利息加本金总额_______元。
现借款协议约定的期限已届满，原告多次催告未果。为此，特向贵院提起诉讼，以维护原告的合法权益。
此致
__________人民法院
具状人：_______
________年___月___日
涉外离婚起诉状 篇6
原告_______________，女，__________年_____月_____日生，住所地_____，身份证号_____，电话_____。被告_____，女，_____年_____月_____日生，住所地_____，身份证号_____，电话_____。
诉讼请求：_________________
1、判令被告立即停止侵犯原告名誉权的行为。
2、判令被告对原告赔礼道歉，通过当地报纸刊登公告、当地广播广播的方式，为原告消除影响、恢复名誉。
3、判令被告连带赔偿原告精神损害抚慰金_____元，为制止侵权产生的调查费用_____元，合计_____元。
4、诉讼费用由被告承担。
此致
起诉人：
年 月 日
涉外离婚起诉状 篇7
原告：______ 性别：__ 年龄：__ 民族：__ 职务：______ 工作单位：________ 住址：_______ 电话：______
被告：______ 性别：__ 年龄：__ 民族：__ 职务：______ 工作单位：________ 住址：_____ 电话：______
被告：______ 性别：__ 年龄：__ 民族：__ 职务：______ 工作单位：________ 住址：_____ 电话：______
诉讼请求：
1、请求人民法院依法判令二被告达成的分家协议无效;
2、依法分割家庭共同财产(包括房子、存款和其他财产)价值______元;
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
原告与二被告系亲兄弟，自____年__月父母双双亡故之后，原告与二被告就一直共同生活，共同劳动。期间，双方共同购置了______等财产。
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
此致
________人民法院
申请人：___________
________年____月____日
涉外离婚起诉状 篇8
原告：_________________，女，汉族，19xx年12月**日出生
住址：_________________河北省三河市燕郊号
联系电话：_________________
被告：_________________，男，汉族，19xx年1月16日出生
住址：_________________北京市朝阳区号
联系电话：_________________
案由：_________________离婚后财产纠纷
诉讼请求
1、请求判令被告依据协议向原告支付人民币300000.00万元。
事实与理由
原告与被告于20__年1月8日登记结婚，20__年9月14日双方协议离婚。同日，双方签署离婚协议，约定：_________________千禧家园的房产归被告所有，被告向原告支付300000.00万元人民币。离婚后，被告拒绝支付该款项，且邀约你母亲多次恐吓、威胁原告。
原告认为，夫妻双方的离婚协议已经生效并具有法律效力，各方应当信守约定并切实履行。故诉请贵院，希求贵院依法保护当事人的合法权益。
此致
_______________区人民法院
具状人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
涉外离婚起诉状 篇9
原告__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________
被告__________，女，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市__________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________
案由：_________________离婚
诉讼请求：_________________1.要求与被告离婚;
2.由原告抚养儿子刘_____;
3.分割夫妻共同财产约__________元，其中__________元归我所有。
4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由：_________________原告与被告于_____________年_____月经人介绍相识，于_____________年_____月_____日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子刘_____。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚。本人与之性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约*元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子_____，另分割夫妻共同财产*元中的*元归我所有。
此致
_____________人民法院
起诉人：______________
_______________年_____月_____日
涉外离婚起诉状 篇10
原告：_________________倪楠，男，汉族，_____________年__________月__________日生，________________，住________________。
被告：_________________李林，男，汉族，_____________年__________月__________日出生，________________，住________________。
诉讼请求
1、请求贵院判今被告立即归还原告借款100000元人民币;并支付自20__年7月22日起至借款付清日止按中国人民银行规定的金融机构计收逾期贷款利息的标准计收的逾期付款利息，暂计算至20__年3月8日止逾期付款利息为2281元人民币;
2、本案案件受理费等费用由被告承担。
事实与理由
20__年2月25日被告从原告处借得人民币100000元整，承诺于20__年7月31日归还50000元,20__年1月31日前还清，并由被告向原告出具了借条一份。还款期到期后，原告多次向被告催讨，被告均以各种理由拒绝归还。
原告认为，被告拒绝还款的行为已严重侵犯了原告的合法权益，故原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律规定特向贵院提起诉讼，请求贵院依法维护原告的合法权益。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
涉外离婚起诉状 篇11
原告：_______，女，____岁，____族，农民，家住____________________________________。
诉讼代理人：________，____________________律师事务所律师。
被告：_______，男，____岁，____族，农民，家住____________________________________。
请求事项：
1、请求法院依法判决被告对甲遗留房屋无继承权；
2、请求法院依法判处被告返还房屋一间，并停止入住；
3、请求法院依法判决被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由：
原告与被告系堂嫂与堂弟关系。原告为甲长子媳妇，育有一子__________，甲长子于______年车祸身亡，之后原告承担着赡养甲乙夫妻的重任，甲乙年迈，无生活来源。被告为甲乙亲生次子，自幼被送养甲兄________收养。________为甲乙之女。______年____月，甲离世，留下与乙共有房屋五间(位于____________________________)，无遗嘱。甲死后，乙、原告、被告、__________、________就房产归属发生争议，随后，在________的怂恿下，被告入住了五间房中的一间。被告作为________的养子，未对甲履行赡养义务，原告认为被告无房屋继承权，现原告要求被告搬出房屋，停止侵占。
综上所述，根据《民法典》和《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特诉至贵院，请求法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。
此致
___________人民法院
具状人：__________
_______年___月___日
附：起诉状副本1份
涉外离婚起诉状 篇12
原告：_________________
住所地：_________________
法定代表人：_________________
联系电话：_________________
被告：_________________
住所地：_________________
联系电话：_________________
诉讼请求：_________________
一、请求判决原告无需支付被告各项工伤待遇20138.5元;
二、本案全部诉讼费用由被告承担。
事实和理由：_________________
_________ 年 _________ 月 ，被告于入职原告处从事钻工工种。 _________ 年 _________ 月 _________ 日 ，被告在上班时被钻机砸伤右拇指，原告积极给予被告及时有效的治疗。
_________ 年 _________ 月 ，被告伤情经司法鉴定为10级伤残。
_________ 年 _________ 月 _________ 日，被告及其委托律师张某经与原告平等、自愿协商，就被告工伤赔偿事宜签订《工伤赔偿调解协议》(工伤赔偿私了协议,笔者加)书面确认被告为工伤10级伤残，并同时规定：_________________一、原告一次性赔偿被告工伤医疗费用、失业救济金、伤残赔偿费等各项伤残赔偿费用共计壹万元;三、从达成协议之日起，原、被告双方解除劳动关系;四、协议履行后，被告不得再以此为由向相关部门申请仲裁或起诉;本协议由双方自愿达成，绝不反悔。
上述协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)签署当日，原告就依约支付被告工伤赔偿款及司法鉴定费用共计10600元。第二天，原告又给被告报销医疗费用842元。至此，双方严格按照协议约定履行完各自义务。根据协议约定，被告不得再以任何理由申请仲裁或起诉，但重庆市沙坪坝区劳动争议仲裁委员会渝沙劳仲案字[20__]第1100号《仲裁裁决书》却裁决原告还需支付被告20138.5元，自然无法成立。
被告受伤后，就伤残补偿问题与原告在自愿协商的基础上达成协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)，属双方真实意思的表示。尽管被告此时没有做工伤认定和劳动能力鉴定，但双方协商的过程有其委托的代理律师参与，且被告伤情已经司法鉴定，双方亦一致确认为工伤10级，更何况双方协议也列明了工伤赔偿项目。被告当然应当知道其应获得的工伤赔偿项目及标准。劳动者有权处分自己的私权利。而且这种处分行为是建立在被告充分知晓自己的权利内容的基础上，即其明白无误地知道自己享有哪些权利、实现这些权利后可以得到哪些现实利益的前提下签订的协议，显然合法有效。协议(工伤赔偿私了协议,笔者加)约定了被告不得再就此事主张相关权利，足以认定被告已放弃了要求足额赔偿的权利，不应就同一事项再向劳动争议仲裁部门申请仲裁。因此，仲裁委应依法驳回被告的仲裁请求。
综上所述，渝沙劳仲案字[20__]第1100号《仲裁裁决书》认定事实不清，适用法律错误，特具状贵院，请求依法公正判决，予以纠正!
此致
重庆市沙坪坝区人民法院!
具状人：_________________
_________ 年 _________ 月 _________ 日
涉外离婚起诉状 篇13
原告：_________________，男/女，族，19年月日出生，住，公民身份号码。联系方式。
被告：_________________，女/男，族，19年月日出生，住，公民身份号码。联系方式。
诉讼请求：_________________
1、依法判决准予原、被告离婚;
2、判决婚生子/女由原告抚养,被告每月支付抚养费元;
3、依法分割夫妻共同财产：_________________存款元;位于的房屋一套;号机动车一辆;
4、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________
年月，原、被告经人介绍开始恋爱/自由恋爱，年月日，在民政局办理登记结婚。年月日，婚生一子/女，取名。由于双方婚前了解不够，婚后因性格不合，常因生活琐事吵闹，(被告有家庭暴力等行为，原告曾向公安机关报警，并住院治疗伤情;双方分居年/个月;被告有婚外情)，致使夫妻感情破裂，无法继续共同生活。双方婚后共同财产有：_________________存款元;位于的房屋一套;号机动车一辆。因此，原告依法向贵院提起诉讼，请求判决离婚，原告抚养孩子、被告支付抚养费，并分割共同财产，恳请人民法院依法裁判。
此致
人民法院
具状人：_________________
____年 _____月____ 日
涉外离婚起诉状 篇14
原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、责令被告自起诉之日起每月支付原告抚养费1000元;
2、责令被告给付拖欠抚养费7200元。
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
涉外离婚起诉状 篇15
原告：___________________________，男，汉族，住南通市崇川区________________，身份证号码__________________，电话_____________。
被告：_________________南通市_________________安装工程总公司，住所地南通市__________路__________号_______________室，法定代表人_______________，职务董事长。
诉讼请求：_________________
1、依法撤销被告股东会于20__年7月13日作出的《关于选举产生新一任董事长的决议》;
2、由被告承担本案的全部诉讼费用;
事实与理由
被告公司有33名股东，原告为股东之一。
20__年7月13日，被告公司的部分股东在没有通知全体股东的情况下，擅自作出了《关于选举产生新一任董事长的决议》。
该次股东会的召集程序违反了公司章程第十九条第一款“股东会的召开，应于会召开前十五日通知全体股东”的规定;其表决方式也违反了公司章程的有关规定，损害了原告等股东的合法权益。为此，原告特依法起诉，请求人民法院撤销该决议，支持原告的诉讼请求。
涉外离婚起诉状 篇16
原告：
法定代表人：
住所地：
委托代理人：______________，电话：______________。
被告一：
法定代表人：
住所地：
电话：
被告二：
法定代表人：
住所地：
电话：
诉讼请求
1、判令两被告立即停止专利侵权行为，停止制造、销售专利侵权产品并销毁生产模具；
2、判令两被告赔偿原告损失______万元人民币，赔偿原告为调查、制止侵权所支付的合理费用______万元人民币；
3、本案的诉讼费用由两被告承担。
事实与理由
原告认为，原告作为涉案发明专利的被许可人，其权利受法律保护。根据专利法等法律法规的相关规定，发明专利被授权后，任何单位或个人未经专利权人许可，都不得实施其专利，即不得为生产经营目的制造、使用、许诺销售、销售、进口其专利产品。被告一未经原告及专利权人的许可，为生产经营目的大肆制造、销售的产品已落入原告该发明专利的权利保护范围，构成侵权，应承担主要责任。被告二作为经销商，以营利为目的销售由被告一提供的涉案专利产品，同样构成侵权，应承担相应的责任。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国专利法》等有关法律、法规规定，特向贵院提起民事诉讼，请求保护原告的合法权益。
此致
_____________中级人民法院
起诉人：____________起动设备有限公司
______年___月___日
附：1、本诉状副本2份；
2、书证12份；
3、____________起动设备有限公司营业执照复印件1份；
4、法定代表人身份证明1份；
5、授权委托书1份；
6、____________商贸有限公司工商登记资料1份；
7、____________起动设备有限公司工商登记资料1份。
涉外离婚起诉状 篇17
行政起诉状
原告：梁某某，女，19xx年*月**日出生，*族，身份证住址，现住深圳市**街道。身份证号码：。 联系方式：134。
被告：深圳市龙岗区劳动局。住所地：深圳市龙岗区中心城劳动社保大厦。 法定代表人：杨小明，局长。 联系方式：28917233
第三人：玩具（深圳）有限公司。 住所地：深圳市龙岗区**镇工业区。 法定代表人：，董事长。 联系方式：。
诉讼请求
1、判决撤销被告作出的深龙劳监处[20__]02-015号《劳动监察行政处理决定书》（以下简称《决定书》）；
2、判决被告限期重新作出具体行政行为；
3、本案诉讼费用由被告负担。
事实与理由
一、被告未能查清原告举报事实，《决定书》主要证据不足
原告于20__年11月12日进入第三人处工作，双方已签订劳动合同，合同期限从20__年1月1日至20__年12月31日止。20__年11月30日，第三人以原告“患病不能工作”为由将原告辞退，辞退书上有第三人主管签字。当时，原告要求第三人结算工资未果。原告离开第三人处时，要求第三人支付克扣原告20__年11月至20__年10月的工资（加班工资）30800元、支付原告20__年11月份工资1600元、支付原告提前解除劳动合同关系的经济补偿金3840元及待通知金1280元皆遭拒绝。迫于无奈，原告于20__年12月11日以快递邮寄信件的方式向被告举报第三人违反劳动法律法规、侵犯自身合法权益的事实。《决定书》称第三人提供了《离职声明》、《考勤表（卡）》、《工资表》等资料，但这些材料被告未曾要求原告提出意见和辩解，这些资料既不全面，真实性又有异议，不能依此便认定原告举报的侵权事实。
二、《决定书》适用部分法律、法规错误
由于被告未能查清相关事实，致使部分法律、法规的适用不当。 1、本案系第三人将原告辞退，不属于“自动离职”，不能适用《劳动法》第三十一条关于劳动者单方解除劳动合同的规定。 2、依据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第五条规定，在劳动合同期内，第三人辞退原告，与原告解除劳动合同关系，应当根据原告的工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金。依据该办法第十条规定，第三人在解除劳动合同后，未按照规定给予原告经济补偿，还应加发50%的额外经济补偿金。 三、《决定书》的制作显然违法 依据《关于实施<< span="">劳动保障监察条例>若干规定》第三十六条之规定，《决定书》中应当载明“处理决定的履行方式和期限”，然而，被告在《决定书》的内容中未能明确“履行方式和期限”，应予以更正。 综上所述，原告向被告投诉第三人的违法行为，但被告未能尽职尽责，查清原告的投诉事实，《决定书》不仅主要证据不足，而且适用法律、法规不当，现恳请贵院查清本案事实，判决撤销被告作出的深龙劳监处[20__]02-015号《劳动监察行政处理决定书》，并判决被告限期重新作出具体行政行为。
此致
深圳市龙岗区人民法院
具状人：梁某某
二〇一八年二月六日
涉外离婚起诉状 篇18
原告：______________，男，出生年月：_________________1972年12月22日，住址：_________________省__________市__________区_________________
被告：______________，女，出生年月：_________________1_____71年_____月2日，住址：_________________
诉讼请求：_________________
一、请求法院依离婚协议的约定依法分割原被告共同所有的房产;(房产暂计价值481600元)
三、判令由被告承担本案诉讼费用。
事实与理由：_________________
原被告双方于20__年12月7日经深圳市南山区民政局协议离婚，离婚登记字号：______________04_____________13_________________0.原被告双方在离婚协议中约定：_________________双方共有房产归双方共同所有，由双方共同协商使用。如有一方有意拥有整个房产，必须另行签订协议，以支付当时市场价50%给另一方;如房产变卖，双方各得房产变卖收益的50%.离婚后，原被告双方很长一段时间共同居住使用该房屋，相关费用亦一直由原告方支付。但自从该小区纳如城市更新改造项目后，被告方违反离婚协议的约定，在没有与原告协商的情况下，擅自与负责拆迁的公司商议涉案房屋的拆迁补偿协议。为此，原告多次与被告交涉，但被告却置之不理。被告的行为严重侵犯原告的合法权益。同时，原告依协议之约定向被告提出市场补偿价取得该房屋的所有权，被告亦不予配合办理。
基于此，现原告为维护自己的合法权益，依特向贵院提起起诉，望贵院依法作出判决，维护原告的合法权益。
此致
__________市__________区人民法院
起诉人：_________________
_____年 _____月____ 日
涉外离婚起诉状 篇19
原告：_________________，女，汉族，**年**月**日生，住所：_________________。
原告：_________________，女，汉族，**年**月**日生，住所：_________________。
原告：_________________，女，，**年**月**日出生，住所：_________________。
法定代理人：_________________
原告：_________________，男，**年**月**日出生，汉族，住所：_________________
法定代理人：_________________
被告：_________________保险股份有限公司支公司。公司住地：_________________。
法定代表人：_________________电话：_________________
第三人：_________________
法定代表人：_________________
诉讼请求
一、判令被告承担保险责任，向本案第三人支付保险金人民币*元及利息*元。
二、案件受理费全部由被告承担。
事实与理由
*年**月**日，借款人杨某向寿光合作银行纪台支行借款人民币*元。为了保证银行贷款的安全，在办理借款的同时山东省寿光合作银行纪台支行要求杨某与被告签订了“安贷宝”人身意外伤害保险合同，指定受益人为寿光合作银行纪台支行，保险金额为贷款金额即人民币*元。
*年**月**日，被保险人因交通意外去世。我们及时通知了保险公司进行理赔。被告保险公司以被保险人不符合理赔条件为由拒绝理赔，但并未提供充分的证据和理由。我们认为被告保险公司的拒赔行为侵犯了我们的合法权益。据此原告依据《民事诉讼法》、《保险法》等相关法律规定向贵院提起诉讼，请求法院依法判令被告向本案第三人支付保险金人民币*元及利息*元，并承担本案的一切诉讼费用。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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