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病历授权委托书模板

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病历授权委托书模板(精选3篇)OqU易文君-文库范文网

病历授权委托书模板 篇1

  我叫 联系电话:年该院出院,因不能亲自处理,现委托 ,身份证号: ,联系电话: 作为我的代理人前来复印本人病例,并授权其有效签字和代领相关法律文书,由此产生的一切后果由我自行承担。OqU易文君-文库范文网

  委 托 人:OqU易文君-文库范文网

  受委托人:OqU易文君-文库范文网

  年 月 日OqU易文君-文库范文网

病历授权委托书模板 篇2

  委托人:-x 性别: 身份证号:--- 被委托人:-x 性别: 身份证号:---OqU易文君-文库范文网

  本人因顺产,不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续,特委托-x作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的.有关文件及其他相关办理手续,我均予以认可,并承担相应的法律责任。 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。OqU易文君-文库范文网

  委托人:OqU易文君-文库范文网

  年 月 日OqU易文君-文库范文网

病历授权委托书模板 篇3

  委托人(患者本人) :OqU易文君-文库范文网

  有效证件号码:OqU易文君-文库范文网

  性别 年龄 联系电话:OqU易文君-文库范文网

  受托人:OqU易文君-文库范文网

  有效证件号码:OqU易文君-文库范文网

  性别 年龄 联系电话:OqU易文君-文库范文网

  与患者关系:OqU易文君-文库范文网

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事OqU易文君-文库范文网

  本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果,由患者本人承担。复印用途:OqU易文君-文库范文网

  □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:OqU易文君-文库范文网

  本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日OqU易文君-文库范文网

  患者签名:(手印) 年 月 日OqU易文君-文库范文网

  受托人签名:(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)OqU易文君-文库范文网

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