三方协议委托书怎么写（精选30篇）
三方协议委托书怎么写 篇1
甲方：武汉盛为芯科技股份有限公司
法定代表人：传真：
地址：邮编：
乙方：武汉世翔科技有限公司
法定代表人：传真：
地址：邮编：
丙方：
法定代表人：传真：
地址：邮编：
鉴于：
甲方与丙方_ 年_ 月_ _日签订了_合同(以下简称《_ 》)，经约定，丙方同意甲方委托乙方支付 款项，人民币(大写) (￥ )。
甲方需要乙方为其提供付费代理服务。乙方具备代付费用的合法资格，乙方同意按照本协议的条款和条件向甲方提供代付费服务。
乙方开设结算汇款账户，户名：______________________ 账号：_________________________;
丙方开设结算接受汇款账户，户名：___________________账号：_________________________;
甲乙丙三方合作严格遵守《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国商业银行法》等规定。经甲乙丙三方平等协商达成本协议，以共同信守：
第一条 义务范围、方式及要求
1.1甲方委托乙方代理付费项目为甲方与丙方签订的《 》中的项目款项。
1.2除上述费用外，乙方不得因委托向丙方支付其他费用。
1.3甲方在资金充足时，将_购置空调 款项，人民币(大写) (￥ )以转账或存款等方式存入乙方结算账户。由于金额不足导致乙方未能依照合同支付的，甲方承担相应责任。
1.4甲乙丙三方同意通过乙方代付费平台，及时结算、统一管理。
1.5甲乙丙三方应当建立正常的工作联系制度，保证三方工作渠道畅通。
第二条 管理
2.1代付款等相应票价由丙方开具给甲方。
2.2 甲乙双方必须保证帐务、收据、金额相符。
2.3每月结账后，甲方与乙方可以对帐，如有不符，由乙方进行核对，乙方将核对结果及错误原因传真至甲方处理。
2. 4因乙方原因给甲方造成损失，由乙方承担责任并负责妥善处理。由甲方过错造成的损失，由甲方承担。
第三条 甲方的权利和义务
3.1甲方对乙方授权为不可撤消授权，自乙方签字之日起生效。
3.2甲方保证结算账户有足额资金支付_ _ 项目款，因金额不足造成乙方无法按时、足额支付的，甲方承担责任。
3.3凡涉及甲丙 《 》合同项目的费用变更时，甲方应及时通知乙方。
3.4由于甲方未及时足额汇款或转账到结算账户或因甲方与丙方双方变更合同金额未及时通知乙方等原因造成的相关责任，由甲方承担。
3.5甲方有权对乙方支付费用进行核实，乙方应予以配合。
3.6甲方应确保提供给乙方的客户接受汇款账户的准确性，如由于账户有误导致产生纠纷，应由甲方负责。
3.7非乙方原因产生的丙方与甲方的争议由甲方负责处理。
第四条 乙方的权利与义务
4.1在甲方结算账户拥有足额资金的情况下，乙方按时转账项目款，划入丙方接受汇款账户。
4.2乙方于 年 月 _日前转账支付。
4.3乙方转账金额为人民币 (￥ )。
4.4乙方付款后_3_日内，需向甲方提供付款凭证，付款时间以付款通知发出时间为准;
4.5乙方应严格遵守操作规章制度,因乙方原因造成甲丙方损失的，由乙方负责赔偿。
4.6乙方应确保甲方有关业务的保密工作，不得向任何单位(法律规定的除外)或个人泄露，否则引起的不良后果和经济损失由乙方承担全部责任。
4.7因甲方账户资金不足导致乙方未依照约定转账付款项的，乙方不负相关法律责任。因甲方账户资金不足导致乙方未依照约定转账付款项的，乙方不负相关法律责任。
4.8除约定的付款责任外，乙方不承担其他责任。
第五条 丙方的权利义务
5.1丙方有权要求乙方支付款项，在乙方未依照约定支付时，也有权要求甲方支付。
第六条 保密
6.1未经对方书面许可，任何一方不得向第三方提供、披露与对方业务有关的资料和信息，但法律另有规定的除外。
第七条 权利义务的转让
7.1任何一方未经对方书面同意，不得转让本协议下的任何一项权利和义
务。
第八条 违约责任
8.1任何一方未履行本协议下的任何一项义务均视为违约。
第九条 免责条款
9.1因不可抗力导致甲乙双方或一方不能履行或不能完全履行本协议项下有关义务时，甲乙双方相互不承担违约责任。但遇有不可抗力的一方或双方应于不可抗力发生后5天内将情况以书面形式告知对方，并提供有关部门的证明。在不可抗力影响消除后的合理时间内，一方或双方应当继续履行合同。
第十一条 争议和解决
11.1对于因本协议履行而发生的争议，双方可协商解决，协商不成的向甲方合同签订地所在法院提起诉讼。
第十二条 其它
12.1三方均为依法成立并合法存在的企业法人或金融机构，有权以自身名义，权利和权限从事本合同项下的业务经营活动，并以自身名义签署和履行本协议。
12.2如果本协议的任何条款在任何时间变成不合法、无效或不可执行时而不影响本协议的效力时，本协议的其他条款应不受影响。
12.3未经三方书面确认,任何一方不得变更或修改本协议。
12.4对于本协议未尽事宜,三方可签订补充协议或以附件的形式对本协议中的有关问题作出补充、说明、解释，本协议的补充协议和附件为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
第十三条 协议期限
13.1本协议一式____份，正副本各____份，甲乙丙三方各执正副本执____份，自甲乙丙三方法定代表人、负责人或授权代理人签字并加盖公章之日起生效并实施。
13.2本协议有效期至____年____月____日。
甲方： 武汉盛为芯科技股份有限公司
法定代表人(或授权代表)： (盖章或签字)
乙方： 武汉世翔科技有限公司
法定代表人(或授权代表)： (盖章或签字)
丙方：
法定代表人(或授权代表)： (盖章或签字)
三方协议委托书怎么写 篇2
供方：盘锦联胜桩业有限公司
需方：
购买方：
供需双方于 年 月日签订的《管桩买卖合同》，现根据合同双方确定补充协议如下：鉴于购买方已明确由 (购买方)购买。购买方委托需方付款给供方，供方在收到货款后，将销货及运输发票分列开具给购买方。
供方：(盖章)需方：(盖章)购买方：(盖章)
年 月日 年 月日 年 月日
三方协议委托书怎么写 篇3
xx有限公司：
现我20xx年1月份起，因未继续投标和承接贵公司32.5包装水泥业务，20xx年以前中标项目本公司承诺如约供完。现因本公司业务需要，特委托贵公司将在供项目中建芙蓉和苑32.5包装水泥未付余款全部付至以下帐户：户名：湖南恒宇建材有限公司
帐号：8008107000311650
开户行：
如按此帐户付款后所引起的一切经济纠纷，均与中建五局第三建设有限公司和贵公司中建芙蓉和苑项目部无任何关系。由此产生的一切法律责任，由本公司承担。
特此委托!
xx有限公司
20xx年12月7日
三方协议委托书怎么写 篇4
委托人：(个人：姓名、性别、出生年月日、工作单位、身份证号码、住址等基本情况;单位：名称、法定代表人或负责人、住所或地址等基本情况)
受委托人：姓名：，单位：
职务：，电话：
委托事项：
现委托上列受委托人在本人(我公司)与因纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。
委托人：(签字、盖章)
法定代表人：(签字或盖章)
三方协议委托书怎么写 篇5
委托人：_____，性别 _____，_____ 年 _____ 月 _____ 日出生，_____ 族，住 _____
委托人：_____ 单位：____________ 职务：____________ 联系电话：____________
现委托上述受委托人在我方与纠纷一案中，申请强制执行，现委托作为委托人参与执行的代理人。
代理权限：
1、有权代为申请执行；
2、有权代为放弃、变更民事权利，进行执行和解；
3、有权代为收取执行款项、财物，签收有关法律文书及办理执行阶段的其他事项。
代理权限至执行终结时止。
委托人：____________
_____ 年 _____ 月 _____ 日
三方协议委托书怎么写 篇6
尊敬的车管所领导：
兹有 (身份证号：52032323-)委托(身份证号：665454545-)在新疆库尔勒市办理机动车驾驶证换证业务，望有关领导给予办理!
委托人：
2019年8月20日
三方协议委托书怎么写 篇7
公司现委托下列持卡人作为 款项的收款人。骏网公司对上述账号的付款视为向 公司完成付款。
持卡人信息：
账户名：
卡号：
开户行：
公司(公章)
持卡人(签字)
日期：
三方协议委托书怎么写 篇8
委托方：_____________，受托方：______________，及身份证号码：______________________________________________收款金额：人民币_______________________元_______________________________________________________________________付款人向受托方的以下账号付款，视为向委托方付款完毕。委托方委托收款行为所引起的一切经济和法律责任，与付款方无关。
特此委托！
帐户名称：_________
账号：________
开户银行：________
委托方签字盖章：________
受托方签字盖章：________
日期：________
日期：________
三方协议委托书怎么写 篇9
委托人姓名：
受委托人姓名： 电话：
工作单位：律师事务所 职务：律师 地址：
现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人 。
委托权限如下：
代为原告提起、放弃、变更诉讼请求，举证、质证、辩论、调解、和解，代收法律文书。
委托人：
年 月 日
三方协议委托书怎么写 篇10
委托人(收款人)：
住所地：
法定代表人：
受托人(付款人)：
住所地：
法定代表人：
根据年月日委托人与受托人签订的约定，就委托受托人按委托人指示划付补偿款一事，授权如下：
一、在年月日委托人与受托人签订的生效后，委托人授权受托人将补偿款人民币划付至委托人指定的账户。银行：____________，账号：____________，户名___________。
二、受托人接到委托人出具的收款收据后，即按本《授权付款委托书》的指示向委托人指定的账户划款。
三、受托人向委托人指定账户划款，即是向委托人的交付。如按委托人的指示划款出现任何问题与风险，均由委托人承担。与受托人无关。
四、本《授权付款委托书》为不可撤销的授权委托。本《授权付款委托书》自加盖委托人公章、负责人签字并送达受托人时生效。
三方协议委托书怎么写 篇11
委托人：
申请人： 性别： 年龄： 身份证号码：
受委托人(基本情况)：
姓名： 性别： 年龄： 身份证号码：
工作单位： 职 务： 联系电话：
现委托上述受委托人在我(单位)的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。
代理人 全代理权限：代为医师执业注册申请，并代为相关资料签字和证件签领。
委托人签字：
受委托人签名：
年 月 日
三方协议委托书怎么写 篇12
委托书
委托人：，女，一九五四年一月二十三日出生，现住山东省菏泽市牡丹区双井南街482号，身份证号。
委托人：，男，一九五四年四月十一日出生，现住山东省菏泽市牡丹区双井南街482号，身份证号码.
受托人：高祥飞，男，一九八六年九月二十六日出生,住址：山东省菏泽市菏建小区，公民身份号码：。
我与是夫妻关系，是位于牡丹区所有权人（房权证号：鲁菏市字第号），现我们欲出售上述房屋，因不便亲自办理相关手续，现自愿委托高祥飞作为我们的`合法代理人，并以我们的名义办理如下事项:
1、向山东省菏泽市房产管理部门或山东省菏泽市房产档案馆对上述房屋进行查档。
2、代为出售上述房屋，代为签署《存量房买卖合同》，并到山东省菏泽市房产管理部门办理上述房产的抵押登记注销、
产权变更登记手续以及领取相关证件和资料。
3、到山东省菏泽市地税局申请减免和缴纳有关税费，领取相关证件资料。
4、到相关部门办理水电、物业、有线电视过户及房屋交接的相关手续。
5、代收全部售房款。
委托期限：从签署之日起至上述事宜办完为止。
在委托期内，受托人在其权限范围内所实施的一切行为，签署的一切有关文件，委托人均予承认，并承担相应的法律责任。
受托人无转委托权。
委托人：
年 月 日
三方协议委托书怎么写 篇13
本人(委托人)，身份证号：000000000000000000，电话号码为。因本人有事不能前来，兹委托(受托人)(身份证号：000000000000000000，电话号码)为我办理机动车驾驶证换发手续。
受托人在上述事项范围内所签署的相关文件及处理的相关事项，我均予承认。委托期限：自本委托书出具之日至办结上述事宜为止。
委托人(签字)：
受托人(签字)：
二〇年月日
三方协议委托书怎么写 篇14
委托书
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人：
身份证号：
电话：
委托人：身份证号：电话：
年 月 日
三方协议委托书怎么写 篇15
重庆中科建设（集团）有限公司：
贵司应付我单位 间接费 款_30000_元（大写叁万元整），此前_卢江 已经以现金的方式代贵司将上述款项30000_元支付给了我单位，为此，请贵司将应付我单位的款项_30000_元人民币直接以劳务费名义支付(转 载 于:w :付款委托书)给受委托人_卢江_，该受委托人收到该款项即视为贵司已将相应费用支付给我单位，由此产生的任何经济法律责任均由我本人承担，与贵司无关。
特此委托
委托单位（公章）：
经办人：
年月日
三方协议委托书怎么写 篇16
委托人：_____________
被委托人：_____________
委托事项:
委托人购买_____________有限公司天洁国际城一期华沙城的一套房屋（第_____________幢_____________单元_____________号房），现委托为我的代理人，代理人可以我的名义全权代理如下事项：
一、与_____________置业有限公司签订《商品房买卖房屋领证委托书》及办理其他相关手续。
二、办理及领取房地产权证等相关手续，有权递件、取件，在有关文件上签字。
三、管理上述房屋，代为办理该房屋有关水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络等开户、或过户销户手续，缴纳相关费用。
四、办理出租上述房屋有关手续，签署上述房屋租赁房屋领证委托书、收取租金。代理人有权选择承租方并确定租赁价格，代收、支出有关的一切正当费用。
五、办理上述房屋的有关转让手续，签署房产买卖房屋领证委托书并收取售房款，代收、支出有关的.一切其他正当费用，在有关文件上签字。
六、向房管、国土部门办理上述房屋买卖过户登记的一切事宜。
七、向房管、国土部门办理上述房屋的房地产权证的变更和领取手续。
八、代缴纳上述房屋有关的税款和支付一切必要的费用。
委托代理人为办理上述委托事项签署的一切相关法律文件，我均予以承认。
委托期限从委托授权之日起，至办理完上述委托事项止。
委托人有转委托权。
委托人：_____________
被委托人：_____________
日期：_____________
三方协议委托书怎么写 篇17
甲方(委托方)：
乙方(受托方)：
甲方于年月日将其房屋委托乙方进行出租及管理。为进一步确定对甲方所属产权房屋及相关设施设备的.租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现确定甲方房屋租赁授权委托具体事项如下：
一、委托事项甲方授权乙方全权行使以下房屋的出租和经营管理权力。
二、房屋基本情况
1.房屋名称：
2.座落位置：
3.建筑面积：
4.房屋用途：
5.具体楼层：
三、委托权限
1.房屋的出租和日常管理;
2.房屋的物业管理;
3.房屋的相关设施设备的维护与管理;
4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。
四、委托期限委托期限为 月，经甲乙双方签字盖章后，从 年 月 日起至年月日止。
甲方(盖章和签字)：
三方协议委托书怎么写 篇18
委托单位：___ 法定代表人：___ 职务：___单位详细地址：______
联系方式：___ 邮编：___
委托代理人：___ 性别：___ 身份证号码：___ 工作单位：______
联系方式：___ 邮编: ___
现委托上述受托人在我单位与___中，作为我方参加___的代理人。
受托人：___的代理权限为：___
20xx年X月X日
三方协议委托书怎么写 篇19
X有限公司：
请从本人在贵公司开设的资金账号 账上划出人民币 (大写 )转入(或汇入)。
单位全称：
开 户 行：
帐 号：
客户(或资金调拨人)签名(盖章)：
XX年XX月XX日
三方协议委托书怎么写 篇20
委托书的基本内容应当包括：
1.委托人和受托人的姓名、性别、出生日期、职业、现住址。如果委托人是法人的，则应写明法人的全称、地址、法定代表 姓名等情况。
2.委托的事项一定要写得明确、具体。应当注意的是，在民事代理中，代理人受托的事项必须是具有法律意义的，能够产生一定法律后果的民事行为。我国《民法通则》第63条第3款明确规定：“依照法律规定或者按照双方当事人约定，应当由本人实施的民事法律行为，不得代理。”如具有人身性质的遗嘱、收养子女、婚姻登记等法律行为。
3.委托的权限范围，是代理人实施代理行为有效的依据，律师代书时一定要写明确。在民事代理中，委托人授予代理人代理权的范围有三种情况：A、一次委托，即代理人只能就受托的某一项事务办理民事法律行为;B、特别委托，即代理人受托在一定时期内连续反复办理同一类性质的民事法律行为;C、总委托，即代理人受托在一定时期内办理有关某类事务或某一种标的物多种民事法律行为。
在民事诉讼代理中，委托代理权分为两种：A、一般委托，即委托代理人只能代当事人为一般的诉讼行为，如提出证据、进行辩论、申请财产保全等。B、特别委托，即委托代理人受托进行某些重大诉讼行为，如有权代理当事人承认、变更、放弃诉讼请求;有权提起上诉或反诉;有权与对方当事人和解等。理应注意的是，我国《民事诉讼法》第62条针对婚姻案件的特殊性质，对当事人委托代理人时授予的代理权限作了限制性的规定，即“离婚案件有诉讼代理人的，本人除不能表达意志的以外，仍应出庭;确因特殊情况无法出庭的，必须向人民法院提交书面意见。”
签订授权委托书时应当注意以下事项：
1.授权委托方法有三种：明示授权、默示授权和追认。
2.委托的期限一定要写明起与止的时间，不写起止的时间，就容易引起争议。
3.特别授权委托书如果是公民之间的，应当办理公证，以确保委托行为的真实性、合法性。
三方协议委托书怎么写 篇21
委托人：________性别：________ 身份证号：________
被委托人：________ 性别：________身份证号：________
本人因工作繁忙，特委托受委托人________我的合法代理人，全权代表我办理________有限公司的所有业务，________在其权限范围内签署的一切有关文件和所做的一切决定，我均予承认，由此在法律上产生的权利义务，均由授权单位和法定代表人享有和承担。
委托人(法定代表人)：
授权书授权单位：
法人代表人：
被授权人： 职位： 工作单位：
注：被授权范围：X有限公司的全部业务
年 月 日
三方协议委托书怎么写 篇22
中国石油云南销售公司：
我单位与贵公司签订的《合同》，合同总价款为万元。合同中约定(注明约定条款及内容)，我公司已按约定办理完毕，货款总计万元。由于我公司资金周转原因，现委托贵公司将上述款项分别支付给以下单位：
1.公司
开户银行：
账号：
金额：
2.公司
开户银行：
账号：
金额：
……
上述款项从我公司与贵公司签订的合同价款中扣除，执行合同其余条款是不再支付。
单位签章
年 月 日 (备注：收款单位需要开具收款收据)
三方协议委托书怎么写 篇23
__________公司就是依照__________国法律依法设立并存续的公司，营业地位于___________。现委托并授权_____________（先生、女士）担任诉__________一案的一审、二审和/或再审阶段，以及执行程序中的我方委托代理人。
我公司同时委托并授权上述律师____________（先生、女士）起草答辩状、出庭、反诉、调查取证、向相关法院提供相关证据、和解、接受法庭调解、同意、放弃、变更诉讼请求、起草上诉状、上诉、申请再审、申请诉前、诉中证据保全和财产保全、对生效判决申请强制执行、接收法院文书送达、签收判决、裁定、传票、决定和法院其他文书，然后处理与案件相关的其他所有问题。
我公司特别委托并授权上述律师____________（先生、女士）指定并授权事务所其他任何律师参加、履行、实施本委托书授权的'任何事宜。
我公司承认由上述律师在本委托书授权范围内从事的行为和签署的文件。
兹确认，本授权委托书自签章之日起生效，直至本书规定的事宜得到解决之日。
我公司特在本授权委托书上签章，特此证明。
_______________________（公章）
日期______
三方协议委托书怎么写 篇24
社保转移流程如下：
1）参保人员在新就业地按规定建立基本养老保险关系和缴费后，由用人单位或参保人员向新参保地社保经办机构提出基本养老保险关系转移接续的书面申请。
2）新参保地社保经办机构在15个工作日内，审核转移接续申请，对符合本办法规定条件的.，向参保人员原基本养老保险关系所在地的社保经办机构发出同意接收函，并提供相关信息；对不符合转移接续条件的，向申请单位或参保人员作出书面说明。
3）原基本养老保险关系所在地社保经办机构在接到同意接收函的15个工作日内，办理好转移接续的各项手续。
4）新参保地经办机构在收到参保人员原基本养老保险关系所在地社保经办机构转移的基本养老保险关系和资金后，应在15个工作日内办结有关手续，并将确认情况及时通知用人单位或参保人员。
社保委托书（一）
x市（区）社会保险管理中心：
本人_________（身份证号码________________________）需将在x市缴纳的社会保险金（养老/医疗）转出x市，因故不能亲自前去贵中心办理，现委托________（身份证号码_______________________________
联系电话：_______________________）代为办理转出手续。
本人联系电话：__________________________
本人户籍类型：城镇□ 农村□
本人户籍地邮编：________________________
委托人：（签字按指印）
受委托人：（签字按指印）
社保委托书（二）
本人_________（身份证号码________________________，联系电话：________________________）需在佛山市办理个人社保业务，因事不能亲自前去办理，现委托________（身份证号码________________________，联系电话：________________________）代为办理个人社保业务；
委托人：（签字按指印）
受委托人：（签字按指印）
年月日
三方协议委托书怎么写 篇25
(受理单位名称)：
现授权我司员工性别： 身份证号码： 授权其办理以下权限： 授权日期： 年 月 日 授权有效期至： 年 月 日。请贵处(司)接洽!
法人代表(签字)：
(单位名称)(盖章)
年 月 日
格式三：
委 托 单 位：________________ 法定代表人：________________
受委托人：姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________
姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
代理人____________的代理权限为：____________________
委 托 单 位：________________(盖章) 法定代表人：________________(签名)
____年____月____日
三方协议委托书怎么写 篇26
兹有委托人委托受托人身份证号： ；参加定于xx年xx月xx日上午时在xx大厦号举行拍卖会，标的名称：红旗牌小轿车一辆；代表授权人代为交纳保证金、办理竞买手续、签署竞拍文件、参加拍卖活动、进行合同谈判、签订成交确认书和执行一切与此有关的决定。
本公司承诺被授权人在授权限内的一切行为其法律后果均由授权人承担。
特此委托!
委托人：
受托人：
年 月 日
法人证明
三方协议委托书怎么写 篇27
-车辆管理所
兹委托 同志前往贵处办理(号牌或车辆识别代码)为 的机动车 业务，受委托人在上述事项内所签署的有关文件资料或提供的手续资料，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承担相关的法律责任。
委托人： 受托人：
年 月 日 年 月 日
三方协议委托书怎么写 篇28
本人与_______年_____月_____日与贵公司签订了一份商品房买卖合同，合同号/所购房号为_________________。(基本情况及原因)依照合同规定，本人要求解除此商品房买卖合同，请贵司依照合同尽快办理相关事宜。
本申明一式两份，双方各执一份，经双方签字后具同等法律效力。
业主签名：___________
日期：_________
公司签收：_________
日期：_________
三方协议委托书怎么写 篇29
___市___社保局：
您好！
本人___，性别___，身份证号：______。目前在___工作，现需要把以前在贵处缴纳的.社保金转出，因本人现在外地，不方便前去办理，特委托___，身份证号：______，代为办理社保转移手续。代理人在办理上述手续中，依本授权所签署的有关文件，与本人亲自签署的同样有效，本人将承担全部法律责任。望协助，谢谢。
_____
20___年___月___日
三方协议委托书怎么写 篇30
**医院
授 权 委 托 书
篇三：医院复印病历资料委托书
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
现全权委托 （系我 ）前来贵院复印本人住院期间病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
